| hodnost | Gefr. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Wagner |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Uretschlag, okr. Kaplitz, Böhmen (správně Uretschlag, okr. Kaplitz, česky Dvořetín, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | 1913 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 24.9.1915 |
| místo boje | Chorupan |
| poznámka písařova | Kriegsgef. 18536/16 |
| poznámka přepisovačova | VL 502 |
| zdroj | sešit 15-30_IX-1915, str. 7 |