| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Gottfried |
| příjmení | Pölz |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Hermannschlag, okr. Kaplitz, Böhmen (správně Hermannschlag, okr. Kaplitz, česky Kuří, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | MGA III |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 3.11.1916 |
| místo boje | bei Nova Vas |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit XI_1916, str. 9 |