| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Pay |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Neugebau, okr. Prachatitz, Böhmen (správně Neugebäu, okr. Prachatitz, česky Nový Svět, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1/XXIV Marschkomp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 3.11.1916 |
| místo boje | bei Korite |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit XI_1916, str. 9 |