| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Černin |
| datum narození | 1877 |
| domovská příslušnost | Kosteletz, okr. Budweis, Böhmen (správně Kosteletz, okr. Budweis, česky Kostelec, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. Feldkomp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 2.11.1916 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit XI_1916, str. 6 |