| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Böhm |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Christianberg, okr. Krumau, Böhmen (správně Christianberg, okr. Krumau, česky Křišťanov, okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. Feldkomp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.11.1916 |
| místo boje | kota 159 |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit XI_1916, str. 5 |