| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Adam |
| datum narození | 1877 |
| domovská příslušnost | Prag, okr. Prag, Böhmen (správně Prag, okr. Prag, česky Hlavní město Praha, okr. Praha) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. Feldkomp. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 2.11.1916 |
| místo boje | bei Nova Vas |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit XI_1916, str. 7 |