| hodnost | Inft. |
| jméno | Jaroslav |
| příjmení | Chalupa |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. Feldkompagnie |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.3.1915 |
| místo boje | bei Radziejowa |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit II_prapor-Karpaty, str. 5 |