| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | Jansa |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Bezdekovitz, okr. Braunau, Böhmen (správně okr. Braunau, česky okr. Braunau am Inn) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. Feldkomp. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 25.10.1915 |
| místo boje | Mrzli vrh |
| poznámka písařova | IR 18 - 3/XIII Marschkomp. |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit I-prapor-1915, str. 0 |