| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Roman |
| příjmení | Kollař |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Schweinitz, okr. Budweis, Böhmen (správně Schweinitz, okr. Budweis, česky Trhové Sviny, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 3.9.1915 |
| místo boje | Murawica |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 8_VIII-15_IX_1915, str. 5 |