| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Domaško |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Lodús, okr. Kaplitz, Böhmen (správně Lodus, okr. Kaplitz, česky Lhotka, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 3.9.1915 |
| místo boje | Murawica |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 8_VIII-15_IX_1915, str. 8 |