| hodnost | Fähnrich i. d. Res. |
| jméno | Otto |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1883 |
| domovská příslušnost | Teltsch, okr. Datschitz, Mähren (správně Teltsch, okr. Datschitz, česky Telč, okr. Dačice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. polní setnina |
| typ ztráty | zajat |
| datum boje | 23.12.1914 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-11-cary, str. 2 |