| hodnost | Inft. |
| jméno | Neznámé |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na padl |
| datum boje | 19.11.1914 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | Gefallen 24.11.1914 V.g. 27138/16 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 7-28_XI_1914, str. 22 |