| hodnost | Lt. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Srb |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Schwarzkirchen, okr. Brünn, Mähren (správně okr. Brünn, česky okr. Brno) |
| odvodní ročník | B. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 6.4.1916 |
| místo boje | k. 70 östlich Selz |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 3_III-15_IV-1916, str. 3 |