| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Mathias |
| příjmení | Kuboušek |
| datum narození | 1882 |
| domovská příslušnost | Dobřejic, okr. Budweis, Bőhm. (správně Dobrejitz, okr. Budweis, česky Dobřejovice, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.10.1917 |
| místo boje | Monte San Gabriele "Kűstenland" |
| poznámka písařova | Inft.Rgt.Nr.91 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 29_IX-14_X-1917, str. 4 |