| hodnost | Ers. Res. Inf. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Modl |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Ranzern, okr. Iglau, Mähren (správně Ranzern, okr. Iglau, česky Rančířov, okr. Jihlava) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. polní setnina |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 17.11.1914 |
| místo boje | Parkoszowice |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-11, str. 12 |