| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Franz |
| příjmení | Dvorak |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Rybniky, okr. Přibram, Böhmen (správně okr. Przibram, česky okr. Příbram) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 15.10.1917 |
| místo boje | 807 b. Madoni HFI. V. Bainsizza |
| poznámka písařova | IR. Nr. 102 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_X-1917, str. 1 |