| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Hermann |
| příjmení | Blumentvitt |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Philippsdorf, okr. Schluckenau, Bhm. (správně okr. Schluckenau, česky okr. Šluknov) |
| odvodní ročník | 1916 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | IR 42 |
| typ ztráty | neudáno |
| datum boje | 21.7.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_VII-1918, str. 2 |