| hodnost | Lst.Lt. |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Kotik |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Nesuchin, okr. Rakonitz, Bhm. (správně okr. Rakonitz, česky okr. Rakovník) |
| odvodní ročník | Lst. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 28.5.1917 |
| místo boje | Raum Selo - Versič "Kűstenland" |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_V_1917, str. 3 |