| hodnost | Ers.Res.Zugsf. |
| jméno | Jordan |
| příjmení | Wagner |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Untermoldau, okr. Prachatitz, Böhmen (správně Unterwuldau, okr. Prachatitz, česky Dolní Vltavice, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | 1910 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 19.1.1917 |
| místo boje | Stlg. Öst k.208 b. Lukatič |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_I-1917, str. 2 |