| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Novak |
| datum narození | 1879 |
| domovská příslušnost | Nebohau, okr. Prachatitz, Böhmen (správně Nebahau, okr. Prachatitz, česky Nebahov, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 20.1.1917 |
| místo boje | Stlg. Öst k.208 b. Lukatič |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-31_I-1917, str. 2 |