| hodnost | Korp.tit.Zugsf. |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | Breibisch |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Untersinetschlag, okr. Kaplitz, Böhmen (správně Untersinetschlag, okr. Kaplitz, česky Dolní Příbraní, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | IR91 |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 30.9.1917 |
| místo boje | kota 807 Hochfläche von Bainsizza -Heiligengeist I Küstenland |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-30-_IX_1917, str. 3 |