| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Havliček |
| datum narození | 1872 |
| domovská příslušnost | Unterbreitenstein, okr. Krůmaů, Bhm. (správně Unterbreitenstein, okr. Krumau, česky Dolní Třebonín, okr. Český Krumlov) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9.feldkomp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 9.8.1916 |
| místo boje | k.70 |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-30_VIII_1916, str. 2 |