| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jaroslav |
| příjmení | Klominek |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Podol, okr. Kgl.Weinberge, Böhmen (správně okr. Königliche Weinberge, česky okr. Vinohrady) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 25.4.1917 |
| místo boje | kota 144 - Jamiano |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16-30_IV_1917, str. 2 |