| hodnost | Ers. Res. Inft. |
| jméno | Johan |
| příjmení | Adam |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Bobruvka, okr. Neustadtt, Mähren (správně okr. Neustadt in Mähren, česky okr. Nové Město na Moravě) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. polní setnina |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na padl |
| datum boje | 8.10.1914 |
| místo boje | Medynia |
| poznámka písařova | g?? 5595/916 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-08-11, str. 1 |