| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Ostroav Ujezd, okr. Budweis, Bhm. (správně Ujezd Ostrolov, okr. Budweis, česky Ostrolovský Újezd, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 4.10.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | Bei Jastr…… Serbien |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16_IX-15_X-1918, str. 5 |