| hodnost | Lst.Korp.tit.Zugsf. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dőllner |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Lauberbach, okr. Elbogen, Bhm. (správně okr. Elbogen, česky okr. Loket) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | neudáno |
| datum boje | 7.10.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16_IX-15_X-1918, str. 7 |