| hodnost | Ers.Res.Inft. |
| jméno | Anton |
| příjmení | Bőhm |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Gr.Heinrichschlag, okr. Kaplitz, Bhm. (správně Gross Heinrichschlag, okr. Kaplitz, česky Velký Jindřichov, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | 1912 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 4.10.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | Bei Vranje in Serbien |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 16_IX-15_X-1918, str. 1 |