| hodnost | |
| jméno | |
| příjmení | |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 15.12.1914 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | Kriegsgef. 11957 |
| poznámka přepisovačova | hodnost i jméno přelepeno |
| zdroj | sešit 14_XI-19_XII_1914, str. 19 |