| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Simon |
| příjmení | Ždárský |
| datum narození | 1874 |
| domovská příslušnost | Meinetschlag, okr. Kaplitz, Böhmen (správně Meinetschlag, okr. Kaplitz, česky Malonty, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 6.7.1916 |
| místo boje | kota 70 östlich Selz |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-7-_VII-1916, str. 8 |