| hodnost | Lst.Gefr. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Pőllmann |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Tiefgraben, okr. Vőcklabruck, ObÖst. |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | neudáno |
| datum boje | 6.10.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-16_X-1918, str. 1 |