| hodnost | Lst.Korp. |
| jméno | Otto |
| příjmení | Heinz |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Dassnitz, okr. Falkenau, Bhm. (správně okr. Falkenau, česky okr. Sokolov) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 8.10.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | Nach hut kämpfe zwischen Sv.Ilija u. Niš in Serbien |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-16_X-1918, str. 4 |