| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Franz |
| příjmení | Cipin |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Habří, okr. Budweis, Bhm. (správně Habří, okr. Budweis, česky Habří, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | neudáno |
| datum boje | 3.10.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-16_X-1918, str. 7 |