| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Papelitzky |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Pflanzen, okr. Kaplitz, Böhmen (správně Pflanzen, okr. Kaplitz, česky Blansko, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 12.12.1915 |
| místo boje | 85 nordöstlich Monfalcone |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_XII_1915, str. 1 |