| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Mika |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Jedovary, okr. Budweis, Bhm. (správně Jedovary, okr. Budweis, česky Jedovary, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | neudáno |
| datum boje | 10.8.1918 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VIII-1918, str. 1 |