| hodnost | Lst.Gefr. |
| jméno | Leo |
| příjmení | Modl |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Kattenbach, okr. Prachatitz, Böhmen (správně Kaltenbach, okr. Prachatitz, česky Nové Hutě, okr. Prachatice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 13.6.1917 |
| místo boje | Gefecht 10. Isonzoschlacht bei Jamiano |
| poznámka písařova | 5424 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VI-1917, str. 4 |