| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Kozlovský |
| datum narození | 1875 |
| domovská příslušnost | Vsetin, okr. Wall. Meseritsch, Mhr. (správně okr. Wallachisch Messeritsch, česky okr. Valašské Meziříčí) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.6.1917 |
| místo boje | auf Kote 219 u. auf Kote 241 östlich Jamiano |
| poznámka písařova | 936 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VI-1917, str. 8 |