| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Černy |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Gross Nehwizd, okr. Brandeis a/E, Böhmen (správně okr. Brandeis am Elbe, česky okr. Brandýs nad Labem) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.6.1917 |
| místo boje | Gefecht 10. Isonzoschlacht bei Jamiano |
| poznámka písařova | 6450 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VI-1917, str. 10 |