| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Černoch |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Damberg, okr. Reichenau a/Kn., Böhmen (správně okr. Reichenau an der Knieschna, česky okr. Rychnov nad Kněžnou) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 6.6.1917 |
| místo boje | Gefecht bei Jamiano |
| poznámka písařova | 17287 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_VI-1917, str. 1 |