| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Trtik |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Simmersdorf, okr. Dtsch. Brod, Böhmen (správně okr. Deutsch Brod, česky okr. Německý Brod) |
| odvodní ročník | Lm |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 12.5.1917 |
| místo boje | Stellungskampf auf K. 144 westl. Jamiano |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_V_1917, str. 5 |