| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Sampöck |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Rosenberg, okr. Kaplitz, Böhmen (správně Rosenberg, okr. Kaplitz, česky Rožmberk, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | Lm. |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 14.2.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Lukatič |
| poznámka písařova | 21548 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_II-1917, str. 2 |