| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Jani |
| příjmení | Michael |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Suchenthal, okr. Kaplitz, Böhmen (správně Suchenthal, okr. Kaplitz, česky Suchdol, okr. Kaplice) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 4.2.1916 |
| místo boje | kota 85 nö.Monfalcone |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_II-1916, str. 1 |