| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Franz |
| příjmení | Černý |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Schweinitz, okr. Budweis, Böhmen (správně Schweinitz, okr. Budweis, česky Trhové Sviny, okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | LM |
| jednotka | 91. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.2.1916-15.2.1916 |
| místo boje | kota 85 nö.Monfalcone |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1-15_II-1916, str. 1 |