| hodnost | L. I. |
| jméno | Heinr. |
| příjmení | Kopta |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Trebitsch, okr. Trebitsch, Mhr. (správně Trebitsch, okr. Trebitsch, česky Třebíč, okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12.V. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 28.1.1918 |
| místo boje | Monte Sisemol |
| poznámka písařova | L IX/15 - 12150 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-01-05, str. 8 |