| hodnost | Inf. |
| jméno | ? |
| příjmení | Simonovič |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | IV. Baon |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 9.11.1914 |
| místo boje | Kuline |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1914, str. 27 |