| hodnost | L. I. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Potočna |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | Nadějov, okr. Iglau, Mähren (správně Nadějov, okr. Iglau, česky Nadějov, okr. Jihlava) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | III. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 11/1917-12/1917 |
| místo boje | Monte Meletta |
| poznámka písařova | L. VII/15/4558 ? 22/11 1917 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-12, str. 20 |