| hodnost | ? |
| jméno | Jakob ? |
| příjmení | Michal |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Modling, okr. ?, Nieder Österreich |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | III. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 11/1917-12/1917 |
| místo boje | bei Dorri |
| poznámka písařova | ? |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-12, str. 16 |