| hodnost | L. I. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Kubik |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Wlachowitz, okr. Neustadtl, Mähren (správně okr. Neustadt in Mähren, česky okr. Nové Město na Moravě) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | VIII. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 11/1917-12/1917 |
| místo boje | Monte Meletta |
| poznámka písařova | L. VIII/15/9645 22/11 1917 ? |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-12, str. 13 |