| hodnost | E. R. Zugsf. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Skleny, okr. Neustadtl, Mähren (správně okr. Neustadt in Mähren, česky okr. Nové Město na Moravě) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 8 |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 11/1917-12/1917 |
| místo boje | Monte Badeleche |
| poznámka písařova | 1905/556 4/12 1917 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-12, str. 4 |