| hodnost | Fähr. i/R |
| jméno | Theodor Alfons |
| příjmení | Werner |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Iglau, okr. Iglau, Mähren (správně Iglau, okr. Iglau, česky Jihlava, okr. Jihlava) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | II. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 11/1917-12/1917 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | R.G./444 4./XII. 1917 am Monte Badeleche |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-11-12, str. 1 |