| hodnost | L. Gef. t. Korp. |
| jméno | Bartolomeus |
| příjmení | Černy |
| datum narození | 1879 |
| domovská příslušnost | Trebitsch, okr. Trebitsch, Mhr. (správně Trebitsch, okr. Trebitsch, česky Třebíč, okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4/81 |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 9.9.1917 |
| místo boje | Im Gefechte auf Zoflen auf Kote 1065 Bukovina |
| poznámka písařova | 1915/7659 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1917-09, str. 3 |